Tratamientos en cáncer de mama

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Los tratamientos se pueden clasificar teniendo en cuenta cómo funcionan y cuándo se utilizan:

Terapia local: tiene como objetivo tratar el tumor en un sitio específico sin afectar al resto del cuerpo, como por ejemplo, la cirugía o la radioterapia.

Terapia sistémica: hace referencia a medicamentos que se administran por vía oral o intravenosa y que afectan a todo el organismo. La quimioterapia, la terapia hormonal y la terapia dirigida, por ejemplo.

Terapia adyuvante: el objetivo de este tratamiento es evitar que en cáncer regrese y/o destruir aquellas células tumorales que estén dispersas por el organismo y no sean perceptibles. Es un tratamiento sistémico que se suele administrar tras un tratamiento local.

Terapia neoadyuvante: el objetivo del tratamiento es reducir el tamaño del tumor antes de aplicar una terapia local.

Los principales tratamientos para el cáncer de mama son:

CIRUGÍA: es una terapia local y suele ser la primera opción de tratamiento en los cánceres de mama en estadios iniciales.

El tipo de cirugía depende del tamaño, la localización y la extensión del tumor:

  • Tumorectomía: se extirpa solo el tumor.
  • Cuadrantectomía: se extirpa el cuadrante donde está localizado el tumor.
  • Mastectomía: se extirpa la mama entera, generalmente con linfadenectomía axilar (extirpación de los ganglios axilares)

    Análisis del ganglio centinela: técnica que identifica el primer ganglio axilar afectado por el tumor de la mama. Si este ganglio está afectado es necesario realizar un estudio del resto de los ganglios de la axila. Si no está afectado el cirujano intentará no realizar un vaciamiento axilar.

  • Cirugía profiláctica de la mama: con este tipo de cirugía se extirpa una mama o las dos aunque no hayan desarrollado cáncer. Las personas que se someten a este tipo de cirugías han desarrollado anteriormente un cáncer de mama o tienen un riesgo elevado de desarrollarlo.

RADIOTERAPIA: es una terapia local que consiste en el uso de radiaciones para el tratamiento de determinados tumores. El objetivo de esta terapia es eliminar las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos sanos que rodean a dicho tumor.

  • Radioterapia externa: es el tipo de radioterapia más común y consiste en la administración de las radiaciones desde el exterior mediante unos equipos que generan la radiación.
  • Radioterapia interna: se administra colocando un material radiactivo (isótopo) en el tumor, próximo a él o en el lugar donde estuvo, con el objetivo de administrar altas dosis de radiación a cortas distancias para evitar radiar los tejidos sanos.

QUIMIOTERAPIA: es una terapia sistémica a través de la que se administran medicamentos para debilitar y destruir las células cancerosas que están localizadas en el sitio original del tumor o aquellas que se han diseminado por el organismo. La quimioterapia es una de las modalidades terapéuticas más empleada en el tratamiento del cáncer.

HORMONOTERAPIA: es una terapia sistémica, generalmente administrada por vía oral, que detienen la formación de hormonas o bloquea sus efectos, impidiendo la proliferación del tumor, por lo que este puede disminuir de tamaño o desaparecer.

Los tumores que pueden beneficiarse de la hormonoterapia son los que tienen receptores hormonales positivos. La elección del tratamiento hormonal que se aplique dependerá de muchos factores que tu médico tendrá en cuenta.

La duración de la hormonoterapia suele prolongarse al menos cinco años.

TERAPIA DIRIGIDA O BIOLÓGICA: es una terapia sistémica que trata características específicas de las células cancerosas debidas a alteraciones en los genes o cambios en la expresión de los mismos, por ejemplo, una proteína que permite que las células cancerosas se multipliquen rápidamente. Es el caso, por ejemplo, de los tratamiento que se prescriben para los tumores HER2 positivos (que sobreexpresan esta proteína HER2).

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Protocolo o plan de tratamiento en cáncer de mama

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Una vez que se confirma el diagnóstico de cáncer de mama y se han estudiado las características del tumor y en qué estadio se encuentra, se determina el tratamiento más adecuado para cada paciente.

El médico establecerá cuál o cuáles son los mejores tratamientos para abordar la enfermedad y te explicará las fases de los mismos, los efectos secundarios que pueden aparecer y las diferentes posibilidades que existen.

Es importante que antes de comenzarlos te informes sobre ellos. Pregunta a tu médico las dudas que te surjan, de esta manera podrás afrontar de forma más segura esta nueva etapa de la enfermedad y tomar decisiones consensuadas con tu equipo médico.

En el tratamiento del cáncer de mama participan diferentes especialidades de forma conjunta y te tratará un equipo multidisciplinar que estará compuesto por el ginecólogo, el oncólogo médico, el oncólogo radioterápico, el cirujano, el patólogo, el cirujano reparador y el psicooncólogo, entre otros.

Para establecer el tratamiento adecuado se sigue un protocolo generalizado que tiene en cuenta los siguientes factores:

  • Edad del paciente y estado de salud general
  • Tipo y estadio del cáncer de mama
  • Si el cáncer es sensible o no a las hormonas (estrógenos y progesterona)
  • Si el cáncer sobreexpresa o no el gen HER2

Es importante que tengas en cuenta que los tratamientos afectan a la fertilidad. Por eso, si tienes expectativas de ser madre en un futuro, debes hablar con tu médico para que tengan en cuenta la preservación de la misma.

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Clasificación del cáncer de mama basada en las características moleculares

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Basándonos en las características moleculares del tumor (ver Diagnóstico del cáncer de mama: Biopsia), podemos diferenciar entre:

  • Luminal A: el tumor expresa receptores hormonales (estrógenos y/o progesterona) y no expresa amplificación de HER2
  • Luminal B: el tumor expresa receptores hormonales (estrógenos y/o progesterona) y alta expresión HER2
  • Tumores con receptor hormonal negativo y HER2 positivo: el tumor no expresa receptores hormonales (o expresión baja) pero sí alta expresión HER2
  • Tumores con receptor hormonal negativo y HER2 negativo, también denominado triple negativo: el tumor no expresa receptores hormonales ni amplificación de HER2
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Tipos de cáncer de mama menos comunes

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Cáncer inflamatorio de seno: en este tipo de cáncer las células cancerosas infiltran los vasos linfáticos y la piel. La mama se vuelve rojiza y caliente y puede volverse más grande, firme, sensible o presentar picazón. En sus etapas iniciales, el cáncer inflamatorio de seno a menudo se confunde con una mastitis o infección en la mama y se trata con antibióticos. Si los síntomas son causados por cáncer, estos no se aliviarán. Representa aproximadamente del 1 al 3% de todos los cánceres de mama.

Enfermedad de Paget del pezón o enfermedad de Paget mamaria: es un tipo de cáncer poco común que afecta a la piel del pezón y a la areola que presentan eccemas, costras, escamas y, a veces, áreas de sangrado o supuración. La enfermedad de Paget está casi siempre asociada con el carcinoma ductal in situ o el carcinoma ductal infiltrante. El pronóstico y el tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor al que esté asociado. Representa aproximadamente del 1 % de todos los cánceres de mama.

Tumor filoide o cistosarcoma filoide: este tipo de tumor en la mama es poco común y se forma en el tejido mamario, a diferencia de los carcinomas que se forman en los conductos o en los lobulillos. Tienden a crecer rápidamente, pero raras veces se diseminan fuera de la mama. La mayoría de los tumores filoides son benignos (no cancerosos), algunos son malignos (cancerosos) y otros, ambiguos. Representan menos del 1 % de todos los tumores mamarios.

Carcinoma medular de la mama: este tipo de cáncer es un subtipo poco común de carcinoma ductal invasivo. No crece rápidamente y, por lo general, no se extiende fuera de la mama hacia los ganglios linfáticos. Afecta con más frecuencia a mujeres que tienen una mutación del gen BRCA1.

Carcinoma coloideo o carcinoma mucinoso de la mama: es una forma poco frecuente de carcinoma ductal invasivo. Este tipo de cáncer se forma a partir de células cancerosas productoras de mucosidad en los conductos mamarios.

Carcinoma tubular de la mama: es un subtipo poco común de carcinoma ductal invasivo. En este tipo de cáncer, generalmente, es de bajo grado y crecimiento lento. El concepto de bajo grado en un tumor hace referencia a que las células cancerosas tienen una apariencia similar a las células normales sanas y a que suelen crecer lentamente.

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Tipos de cáncer de mama

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Diferenciamos entre los siguientes tipos de cáncer atendiendo al lugar dónde se origina el tumor en la mama (en los conductos o en los lobulillos) y a si las células cancerosas se han extendido o no a otros tejidos.

  • Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal: las células cancerosas están dentro de los conductos y no se han propagado hacia otros tejidos.
  • Carcinoma lobulillar in situ: este tipo de carcinoma no es cáncer propiamente dicho, sino un marcador que nos indica del aumento del riesgo de cáncer invasivo en una o ambas mamas, derivado de un crecimiento celular anómalo en los lobulillos de las glándulas productoras de leche. Las personas con esta afección tienen un riesgo mayor de tener un cáncer invasivo en cualquiera de sus mamas.
  • Carcinoma ductal invasivo o infiltrante: las células cancerosas originadas en un conducto penetran a través de la pared del mismo e invaden otros tejidos mamarios.
  • Carcinoma lobulillar invasivo o infiltrante: las células cancerosas se originan en los lobulillos mamarios y se propagan a otros tejidos.
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¿Qué es el grado histológico de un cáncer de mama?

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El grado histológico del cáncer de mama se refiere a la semejanza o no que tienen las células del tumor con las células normales del mismo tipo de tejido, e indica la velocidad con la que el cáncer puede desarrollarse.

El grado de un tumor no debe confundirse con el estadio del cáncer (o etapa). El estadio del cáncer de mama se refiere a la extensión o gravedad del cáncer.

Diferenciamos entre:

  • Grado 1 o bien diferenciado: las células se parecen mucho a las células normales. Los tumores en este grado crecen despacio.
  • Grado 2 o moderadamente diferenciado: las células guardan cierta semejanza con las células de origen y su crecimiento es más rápido que en el grado 1.
  • Grado 3 o indiferenciado: las células no se parecen a las células de donde proceden. Los tumores en este grado crecen rápidamente y son los que se diseminan con más frecuencia.
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Estadificación o etapas del cáncer de mama

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El proceso a través del que se determina en qué estadio se encuentra la enfermedad se conoce como estadificación.

Es importante conocer el estadio de la enfermedad con el fin de establecer el tratamiento.

Para la estadificación del cáncer de mama se utiliza el sistema TNM del AJCC (American Joint Committee on Cancer).

¿Qué significan las letras T, N y M?

  • T se refiere al tamaño del tumor. El valor de T puede estar entre los valores 0 y 4 que describen el tamaño del tumor y la extensión del mismo a la piel o la pared torácica. Los valores de T más elevados indican la presencia de un tumor mayor o una mayor extensión a los tejidos cercanos a la mama.
  • N se refiere a los ganglios linfáticos. Los valores para N se sitúan entre 0 y 3 e indican si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos cercanos a la mama y, en caso de que sea así, indica cuántos ganglios se encuentran afectados.
    • N1: están afectados de uno a tres ganglios
    • N2: están afectados de cuatro a nueve ganglios
    • N3: están afectados diez o más ganglios, o bien los ganglios afectados son distantes a la mama
  • M se refiere a la metástasis, es decir, si el tumor se ha extendido a otros órganos del cuerpo. Los valores de M pueden ser 0 (ausencia de metástasis) o 1 (presencia de metástasis).

Según la clasificación TNM diferenciamos los estadios posibles del cáncer de mama que nos permite conocer cuál es el nivel de desarrollo de la enfermedad y su alcance. Diferenciamos entre:

ESTADIO 0: corresponde a un carcinoma ductal in situ, la forma más temprana del cáncer de mama. En este estadio las células cancerosas continúan localizadas en el interior de un conducto o en los lobulillos y no han invadido el tejido circundante de la mama.

ESTADIO I: el tamaño del tumor es inferior a 2 cm y no se ha extendido a los ganglios linfáticos ni hay metástasis a distancia.

ESTADIO II: diferenciamos entre:

  • ESTADIO IIA: el tumor mide menos de 2 cm y afecta de uno a tres ganglios de la axila; o no se percibe tumor en la mama pero si están afectados los ganglios de la axila; o el tumor mide entre 2 y 5 cm pero no hay ganglios linfáticos afectados
  • ESTADIO IIA: el tumor mide entre 2 y 5 cm y hay entre uno y tres ganglios en la axila; o el tumor mide más de 5 cm pero no se ha extendido a los ganglios linfáticos

ESTADIO III: diferenciamos entre:

  • ESTADIO IIIA: el tumor mide menos de 5 cm y afecta de cuatro a nueve ganglios de la axila; o es mayor de 5 cm y afecta de uno a nueve ganglios de la axila
  • ESTADIO IIIB: el tumor, de cualquier tamaño, ha invadido la pared torácica y/o la piel
  • ESTADIO IIIC: el tumor, de cualquier tamaño, se ha extendido a un mínimo de diez ganglios linfáticos axilares; o se ha extendido a los ganglios linfáticos bajo o sobre la clavícula; o ha afectado a los ganglios linfáticos y ha hecho crecer los ganglios linfáticos mamarios internos

ESTADIO IV: en este estadio, en cáncer de mama se denomina cáncer de mama metastásico o avanzado. El cáncer se ha extendido a otras partes del organismo, como los pulmones, los huesos o el hígado.

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Diagnóstico del cáncer de mama

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Son varias las pruebas que se pueden realizar para elaborar el diagnóstico de un cáncer de mama. Estas pruebas permiten diferenciar entre diferentes tipos de cáncer y determinar si este se ha extendido o no a otros órganos. Las pruebas de diagnóstico más frecuentes son:

Examen físico: exploración física de ambos pechos, región axilar, el cuello y la zona torácica.

Antecedentes personales y familiares: se evalúan los factores de riesgo del paciente y su historial clínico.

Ecografía: es una técnica de imagen que no utiliza rayos X y puede utilizarse para el estudio de diferentes órganos del cuerpo. Esta prueba diferencia entre una masa sólida o una masa líquida.

  • Ecografía mamaria: este tipo de ecografía estudia la glándula mamaria. Es una prueba complementaria a la mamografía, no sustitutiva.
  • Ecografía abdominal: este tipo de ecografía se utiliza para examinar órganos internos como el abdomen, el hígado, la vesícula biliar, el bazo, el páncreas y los riñones.

Mamografía: es una técnica complementaria a la ecografía, no sustitutiva, y consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria que aprecia signos que indican si la lesión es sospechosa de malignidad o no. Es una técnica complementaria a la ecografía, no sustitutiva.

Resonancia magnética: esta técnica utiliza imanes y ondas de radio en lugar de rayos X para producir imágenes detalladas del cuerpo. Esta prueba es más útil cuando se inyecta un contraste por vía intravenosa en un brazo, ya que permite que las imágenes obtenidas sean más nítidas.

Análisis de sangre: se realizan periódicamente durante todo el proceso de la enfermedad para conocer cómo está evolucionando el paciente. También se estudian a través de estos análisis los llamados marcadores tumorales. En cáncer de mama los más frecuentemente analizados son CEA y CA 15-3.

Radiografía del tórax: técnica no invasiva que se realiza para determinar si el cáncer de mama se ha extendido a los pulmones.

Gammagrafía ósea: es una técnica de medicina nuclear que se utiliza para encontrar anomalías en los huesos. Esta técnica se realiza para confirmar o descartar la presencia de metástasis óseas.

Tomografías axiales computarizadas TC o TAC: es una técnica radiográfica que permite obtener información sobre los órganos internos de forma detallada, lo que permite comprobar si el cáncer se ha extendido, por ejemplo, a los pulmones o al hígado.

Biopsia: a través de esta técnica se obtiene una muestra de tejido mamario para estudiar microscópicamente el tipo de células que lo forman. Existen diferentes tipos:

  • Biopsia por aspiración con aguja fina o Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): extracción de una muestra de tejido o de fluido con una aguja fina para examinarlo en el microscopio. El estudio que se realiza es citológico, es decir, a nivel celular.
  • Biopsia por punción con aguja gruesa (BAG): extracción de una muestra de tejido con una aguja gruesa para examinarlo en el microscopio. Se realiza normalmente con anestesia local a través de una pequeña incisión en la piel para introducir la aguja, siendo necesario extraer varias muestras según el tamaño de la lesión. Esta técnica permiten realizar estudios histológicos, es decir, de los tejidos, más precisos que la técnica PAAF.
  • Biopsia quirúrgica: el cirujano extrae una muestra de tejido para que sean posteriormente examinados. Este procedimiento es más agresivo que las técnicas PAAF y BAG y requiere puntos de sutura, pero los resultados son más fiables.

Las biopsias permiten determinar las características moleculares del tumor que son de gran importancia a la hora de determinar qué tipo de tratamiento se va a aplicar. A través del análisis molecular del tejido extraído se analiza la presencia o no de las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) y la sobreexpresión del gen HER2. Teniendo en cuenta este análisis, podemos diferenciar entre:

  • Pruebas de receptores hormonales: algunos cánceres de mama necesitan para su desarrollo determinadas hormonas y presentarán receptores positivos para los estrógenos (ER-positivo), para la progesterona (PR-positivo) o para ambos (RH-positivo). Si esta prueba determina que el tumor mamario presenta estos receptores, la opción terapéutica más recomendable será el tratamiento hormonal.
  • Prueba para verificar la presencia del HER2/neu: también se denomina c-erbB-2 o receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano. El gen HER2 ayuda a las células a crecer, dividirse y repararse ellas mismas. Sin embargo, el crecimiento de las células cancerosas es más rápido cuando presentan demasiadas copias de este gen (sobreexpresión). Los tumores de mama HER2-positivos, es decir, con sobreexpresión de HER2, son más agresivos y presentan un mayor riesgo de recidiva que los HER2-negativos. La opción terapéutica más recomendable para tumores que sobreexpresen este gen es un tratamiento selectivo anti-HER2.
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